慢性萎縮性胃炎
慢性萎縮性胃炎是指胃粘膜已經(jīng)發(fā)生萎縮性改變的慢性胃炎，慢性萎縮性胃炎又可以分為多灶萎縮性胃炎和自身免疫性胃炎兩大類。前者萎縮性改變?cè)谖竷?nèi)呈多灶性萎縮，以胃竇為主，多由幽門(mén)螺桿菌感染引起的慢性非萎縮性胃炎發(fā)展而來(lái)，后者萎縮性改變主要在胃體，多由自身免疫引起的胃體胃炎發(fā)展而來(lái)。
疾病介紹
本病是消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，據(jù)報(bào)道：在我國(guó)，慢性萎縮性胃炎發(fā)病率占受檢人群的13.8%。慢性萎縮性胃炎以胃黏膜腺體萎縮為特征的一種常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，屬于中醫(yī)學(xué)胄脘痛、胃痞、痞脹等范圍，雖經(jīng)長(zhǎng)期的研究，本病的病因、診斷和治療仍末完全闡明。1957年纖維胃鏡問(wèn)世后，慢性萎縮性胃炎的診斷和病理組織學(xué)研究取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，1978年世界衛(wèi)生組織將慢性萎縮性列為胃癌的癌前狀態(tài)，在其基礎(chǔ)上伴發(fā)的不完全型腸上皮化生和(或)中、重度異型增生則被視為癌前病變，慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生和異型增生的癌變率約為5.4%
治療慢性萎縮性胃炎是阻止慢性萎縮性胃炎向胃癌發(fā)展以減少胃癌發(fā)生率的有效手段。慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生和異型增生的診治一直是醫(yī)學(xué)界的研究熱點(diǎn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚缺乏理想的治療方法。近年來(lái)中醫(yī)界對(duì)慢性萎縮性胃炎的診斷辯證、治則方藥、基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)等方面也進(jìn)行了廣泛而卓有成效的研究。[1]
疾病分類
慢性萎縮性胃炎又可以分為多灶萎縮性胃炎和自身免疫性胃炎兩大類。前者萎縮性改變?cè)谖竷?nèi)呈多灶性萎縮，以胃竇為主，多由幽門(mén)螺桿菌感染引起的慢性非萎縮性胃炎發(fā)展而來(lái)，后者萎縮性改變主要在胃體，多由自身免疫引起的胃體胃炎發(fā)展而來(lái)。
發(fā)病原因
慢性萎縮性胃炎的發(fā)病原因尚不十分清楚，可能與下列因素有關(guān)：
1，幽門(mén)螺桿菌感染：幽門(mén)螺桿菌感染引起慢性胃炎的證據(jù)如下：絕大多數(shù)慢性活動(dòng)性胃炎患者胃粘膜可檢出幽門(mén)螺桿菌，幽門(mén)螺桿菌在胃內(nèi)分布與胃內(nèi)炎癥分布一致，根除幽門(mén)螺桿菌可使胃內(nèi)炎癥消除，從志愿者和動(dòng)物模型中可復(fù)制幽門(mén)螺桿菌感染引起的慢性胃炎。
2，飲食和環(huán)境因素：長(zhǎng)期的幽門(mén)螺桿菌感染，在部分患者可發(fā)生胃粘膜萎縮和腸化生，即發(fā)展為慢性多灶萎縮性胃炎，研究顯示：飲食中高鹽和缺乏新鮮蔬菜水果與胃粘膜萎縮，腸化生即胃癌有著密切的關(guān)系。
3，自身免疫：自身免疫性胃炎以富含壁細(xì)胞的胃體粘膜萎縮為主，患者血清中存在自身抗體，例如壁細(xì)胞抗體，有些患者伴有惡性貧血，可以查到貧血因子抗體，
4，其他因素：例如幽門(mén)括約肌功能不全時(shí)含膽汁和胰液的十二指腸液反流入胃，可減弱胃粘膜的屏障功能，酗酒、服用非甾體抗炎藥、接觸金屬、放射、缺鐵性貧血、生物因素、體質(zhì)因素等均可損傷胃粘膜而引起慢性炎癥。
發(fā)病機(jī)制
引起慢性萎縮性胃炎的病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚。一般認(rèn)為在免疫因素、膽汁反流、生物因素、藥物因素以及急性胃炎、口腔和鼻咽感染等的影響下，引起胃粘膜慢性炎癥，使胃粘膜表面反復(fù)受到損害，久之導(dǎo)致胃分泌腺體萎縮，胃粘膜變色、變薄、血管顯露，胃酸分泌減少，消化功能減弱，胃蠕動(dòng)功能失調(diào)等，從而形成慢性萎縮性胃炎。
病理生理
慢性萎縮性胃炎是胃粘膜損傷與修復(fù)的慢性過(guò)程，主要組織病理學(xué)特征是炎癥、萎縮、腸化生。炎癥主要表現(xiàn)為粘膜層以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主的慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，幽門(mén)螺桿菌引起的胃炎常以淋巴細(xì)胞泡形成。當(dāng)見(jiàn)有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)時(shí)顯示有活動(dòng)性胃炎，稱為慢性活動(dòng)性胃炎。組織學(xué)上主要有兩種萎縮類型：(1)非化生性萎縮：胃粘膜固有腺體被纖維組織或纖維肌性組織代替或炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)引起固有腺體數(shù)量減少。(2)化生性萎縮：胃粘膜固有腺體被腸化生或假幽門(mén)腺化生所替代。[2]
臨床表現(xiàn)
慢性萎縮性胃炎多由慢性淺表性胃炎發(fā)展而來(lái)，臨床表現(xiàn)為腹脹、上腹痛或上腹部不適、早飽感、稍微多食則腹脹更明顯，甚至出現(xiàn)噯氣、惡心、消化不良、疲乏，消瘦，納差，貧血等癥狀，萎縮性胃炎的臨床表現(xiàn)不僅缺乏特異性，而且與病變程度并不完全一致。臨床上，有些慢性萎縮性胃炎患者可無(wú)明顯癥狀。但大多數(shù)患者可有上腹部灼痛、脹痛、鈍痛或脹滿、痞悶，尤以食后為甚，食欲不振、惡心、噯氣、便秘或腹瀉等癥狀。嚴(yán)重者可有消瘦、貧血、脆甲、舌炎或舌乳頭萎縮，少數(shù)胃粘膜糜爛者可伴有上消化道出血。其中A型萎縮性胃炎并發(fā)惡性貧血在中國(guó)少見(jiàn)。本病無(wú)特異體征，上腹部可有輕度壓痛。慢性萎縮性胃炎大多數(shù)患者無(wú)明顯的自覺(jué)癥狀，有癥狀者也缺乏特異性。一般來(lái)說(shuō)，常出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)：
(1)胃脘部脹滿
在慢性萎縮性胃炎中，胃脘部脹滿不適較為多見(jiàn)，有的患者感覺(jué)胃部痞悶或胃脘有堵塞感，甚至腹部、脅肋部、胸部也感到脹滿，噯氣頻頻。
(2)胃脘部疼痛
胃脘部疼痛可以單獨(dú)出現(xiàn)，但多數(shù)情況下是與胃脘部脹滿同時(shí)出現(xiàn)。呈脹痛、隱痛、鈍痛，急性發(fā)作時(shí)也可出現(xiàn)劇痛或絞痛。疼痛部位一般在胃脘部，少數(shù)可出現(xiàn)在脅肋部、腹部、背部或胸部，胃脘部有局限的壓痛或深壓不適感。有的患者僅感胃脘部不適或難受，無(wú)可名狀。
(3)燒心及消化不良癥狀
患者自覺(jué)胃脘部灼熱或嘈雜不適。常常出現(xiàn)食欲減退，甚至無(wú)食欲，或雖有食欲但進(jìn)食后感胃脘脹滿不適或消化不良。
(4)大便異常及虛弱癥狀
大便以秘結(jié)多見(jiàn)，常數(shù)日1次，少數(shù)患者可表現(xiàn)為便溏。病程較久者可出現(xiàn)消瘦、疲乏無(wú)力、精神萎靡等虛弱的癥狀。
(5)貧血
可為缺鐵性貧血或巨幼紅細(xì)胞性貧血，前者因長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良，鐵劑補(bǔ)充不足所致，后者因內(nèi)因子缺乏致使維生素B12減少所致。一般為輕、中度貧血，表現(xiàn)為頭暈、乏力，眼結(jié)膜色淡，面色萎黃，甲床色淡或蒼白等。
診斷鑒別
慢性萎縮性胃炎的癥狀、體征無(wú)特異性，不能作為診斷的依據(jù)，確診主要靠纖維胃鏡和胃粘膜活組織病理性檢查。
胃鏡檢查及活檢是最可靠的診斷方法。胃鏡診斷應(yīng)包括病變部位、萎縮程度、腸化生及不典型增生的程度。正常胃粘膜為橘紅色，萎縮時(shí)呈灰白、灰黃或灰綠色，粘膜可表現(xiàn)紅白相間，白相為主，嚴(yán)重者有散在白色斑塊皺襞變細(xì)或平坦。胃粘膜萎縮時(shí)萎縮范圍也不一致，有的是彌漫性的，也有局限性的，甚至可見(jiàn)小灶狀。粘膜下血管顯露為萎縮性胃炎的特征，可見(jiàn)到紅色網(wǎng)狀小動(dòng)脈或毛細(xì)血管，嚴(yán)重的萎縮性胃炎，可見(jiàn)有上皮細(xì)胞增生形成細(xì)小顆粒或較大結(jié)節(jié)。亦有粘膜糜爛，出血現(xiàn)象。腺體萎縮后，腺窩可增生延長(zhǎng)或有腸上皮化生的表現(xiàn)，粘膜層變厚，此時(shí)不能看到粘膜下血管，只見(jiàn)粘膜表面粗糙不平、顆?；蚪Y(jié)節(jié)，有僵硬感，光澤也有變化。
胃粘膜活檢主要為固有腺體不同程度萎縮、粘膜肌層增厚，固有膜炎癥、淋巴濾泡形成，代之以假幽門(mén)腺化生或腸腺化生。
以下有助于慢性萎縮性胃炎的診斷：大部分在中老年以上，病程較長(zhǎng)，既往常有慢性淺表性胃炎病史?；颊唛L(zhǎng)期消化不良，胃脘部脹滿不適，完谷不化，納差、疲倦、乏力、消瘦、貧血等。
實(shí)驗(yàn)室檢查
?、傥敢悍治觯篈型CAG患者多無(wú)酸或低酸，B型CAG患者可正?；虻退?。
?、谖傅鞍酌冈瓬y(cè)定：胃蛋白酶原由主細(xì)胞分泌，慢性萎縮性胃炎時(shí)，血及尿中的胃蛋白酶原含量減少。
③血清胃泌素測(cè)定：胃竇部粘膜的G細(xì)胞分泌胃泌素。A型CAG患者，血清胃泌素常明顯增高;B型CAG患者胃竇粘膜萎縮，直接影響G細(xì)胞分泌胃泌素功能，血清胃泌素低于正常。
④免疫學(xué)檢查：壁細(xì)胞抗體(PCA)、內(nèi)因子抗體(IFA)、胃泌素分泌細(xì)胞抗體(GCA)測(cè)定，可作為慢性萎縮性胃炎及其分型的輔助診斷。[3]
疾病治療
1，根除幽門(mén)螺桿菌治療：適用于伴有胃粘膜糜爛、萎縮及腸化生、異型增生者;伴有消化不良癥狀者，伴有胃癌家族史者。推薦應(yīng)用3聯(lián)療法根除幽門(mén)螺桿菌。幽門(mén)螺桿菌根除治療的理想方案應(yīng)是：聯(lián)合用藥，療程7～10日，幽門(mén)螺桿菌根除率達(dá)到或超過(guò)90%，不易產(chǎn)生耐藥性，費(fèi)用低廉，效果持久，不易復(fù)發(fā)?，F(xiàn)主要采用質(zhì)子泵抑制劑加兩種抗生素，如奧美拉唑與克拉霉素和甲硝唑聯(lián)合應(yīng)用根除幽門(mén)螺桿菌。
2，對(duì)消化不良的治療：慢性萎縮性胃炎伴有消化不良的癥狀者，可給予抑酸抗酸、促胃腸動(dòng)力藥，胃粘膜保護(hù)藥硫糖鋁，枸櫞酸鉍鉀等及中藥等。
3，對(duì)自身免疫性胃炎的治療：目前尚無(wú)特異治療，伴有惡性貧血時(shí)給予注射維生素B12.
4，對(duì)異型增生的治療：異型增生是胃癌的癌前病變，對(duì)重度異型增生應(yīng)該預(yù)防性手術(shù)，目前我國(guó)多采用內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)。
5，中醫(yī)中藥治療：萎縮性胃炎屬中醫(yī)的痞滿，胃脘痛的范圍，難以治療，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際病情給予辯證論治，一般給予升清降濁，清熱養(yǎng)陰，消積通瘀治法。
6，針灸治療：可取穴足三里，肝俞，胃俞，近年來(lái)有報(bào)道向穴位注射黃芪、當(dāng)歸注射液后，可使幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性的萎縮性胃炎患者免疫球蛋白和補(bǔ)體的含量由高值恢復(fù)至正常值。顯示出針灸療法對(duì)機(jī)體免疫的調(diào)節(jié)作用。[4]
疾病預(yù)后
慢性多灶萎縮性胃炎極少數(shù)經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的發(fā)展可發(fā)展為胃癌，據(jù)流行病學(xué)顯示，慢性萎縮性胃炎患者胃癌的發(fā)生率明顯高于普通人群。由幽門(mén)螺桿菌引起的慢性萎縮性胃炎可以發(fā)展為胃潰瘍和十二指腸潰瘍。
疾病預(yù)防
對(duì)于慢性萎縮性胃炎的預(yù)防，主要從飲食做起，同時(shí)積極治療淺表性胃炎，從而控制慢性淺表性胃炎發(fā)展為慢性萎縮性胃炎。定期復(fù)查胃鏡，對(duì)慢性萎縮性胃炎伴不完全腸上皮化生和異型增生的患者，要定期做胃鏡復(fù)查。一般慢性萎縮性胃炎每3年復(fù)查1次;不完全腸上皮化生伴輕度異型增生者每年復(fù)杳1次;伴中度異犁增生者每3個(gè)月復(fù)查1次，伴重度異型增生者(癌變率lO%以上)應(yīng)視為癌變，可給予預(yù)防性手術(shù)切除。
飲食注意
慢性萎縮性胃炎患者，不論其病因如何，均應(yīng)戒煙忌酒，避免使用損害胃粘膜的藥物，特別是NSAID,如阿斯匹林.飲食宜規(guī)律，避免過(guò)熱、過(guò)咸和辛辣食物，積極治療慢性口、鼻、咽部感染病灶。保持良好的心情狀態(tài)。避免高脂肪食物，因?yàn)楦咧臼澄?、酒、糖類、巧克力?huì)使括約肌放松，造成回流，所以如果你有胃灼熱的癥狀，就應(yīng)避免這些食物。同時(shí)細(xì)嚼慢咽助消化，細(xì)嚼慢咽對(duì)消化絕對(duì)有幫助，你應(yīng)該徹底咀嚼食物，使食物充分與唾液混合，用餐時(shí)避免有壓力，可以使你的消化作用有一個(gè)好的開(kāi)始。飲食有規(guī)律，注意飲食調(diào)理養(yǎng)護(hù)，有規(guī)律地定時(shí)定量進(jìn)食，以維持正常消化活動(dòng)的節(jié)律。切不可饑一頓飽一頓或不吃早餐，尤其應(yīng)避免暴飲暴食。
專家觀點(diǎn)
胃鏡檢查是目前慢性萎縮性胃炎的主要診斷手段，但患者萎縮的確診仍依賴于病理組織學(xué)檢查.然而萎縮胃炎的肉眼與病理的符合率僅為38%--78%.所以僅僅依靠取到的幾塊胃粘膜活檢尚不能完全診斷或排除萎縮和腸化生。因?yàn)闊o(wú)論是萎縮還是腸化甚至幽門(mén)螺桿菌在胃黏膜的分布都是不均勻的，如果病理活檢發(fā)現(xiàn)萎縮就可診斷為萎縮性胃炎.但如果未能發(fā)現(xiàn)萎縮，卻不能輕易排除.如果不取足夠多的標(biāo)本或者內(nèi)鏡醫(yī)生并未在病變最重部位活檢，都有可能遺漏病灶，對(duì)于慢性萎縮胃炎患者需積極抗幽門(mén)螺桿菌治療，定期復(fù)查胃鏡，這樣才能盡量減少疾病發(fā)展為癌。
