路易體癡呆
路易體癡呆(DLB)是一組在臨床和病理表現(xiàn)上重疊于帕金森病與Alzheimer病之間以波動(dòng)性認(rèn)知功能障礙、視幻覺和帕金森綜合征為臨床特點(diǎn)，以路易體為病理特征的神經(jīng)變性疾病。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病已構(gòu)成一獨(dú)立疾病，多見于老年人，男性略多于女性。
病因
病因及發(fā)病機(jī)制不清。已發(fā)現(xiàn)DLB和帕金森病Lewy體是α-突觸核蛋白由可溶性變?yōu)椴蝗苄援惓＞奂?，影響?突觸核蛋白表達(dá)和代謝的因素可能與DLB 發(fā)病有關(guān)，DLB通常很少有家族遺傳傾向。實(shí)驗(yàn)證實(shí)，DLB的膽堿能及單胺能神經(jīng)遞質(zhì)損傷可能與認(rèn)知障礙和錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)。
臨床表現(xiàn)
病程為緩慢進(jìn)展，經(jīng)過數(shù)年后最終呈全面癡呆。在早期，大部分病例的認(rèn)知功能為顳頂葉型，表現(xiàn)為記憶、語言和視覺空間技能損害，與阿爾茨海默病(AD)的表現(xiàn)相似。DLB認(rèn)知功能波動(dòng)性損害。大部分DLB病人都有真性視幻覺，幻覺形象往往鮮明生動(dòng)?；糜X對象多為病人熟悉的人物或動(dòng)物，這些視覺形象常常是活動(dòng)的、會(huì)說話或發(fā)出聲音的，偶爾幻覺形象有扭曲變形。有些DLB病人可出現(xiàn)肌陣攣、舞蹈樣動(dòng)作等運(yùn)動(dòng)異常。DLB病人較多出現(xiàn)暈厥。
檢查
1.測定腦脊液
血清中APOE多態(tài)性Tau蛋白定量β淀粉樣蛋白片段，有診斷與鑒別意義。
2.CT及MRI檢查
無特征性改變，部分病例可見彌漫性腦萎縮或局灶性額葉萎縮程度較輕。MRI冠狀掃描有助于DLB與AD的鑒別，AD可有顳葉內(nèi)側(cè)萎縮，DLB不明顯。
3.18F-dopaPET檢查
可發(fā)現(xiàn)黑質(zhì)和紋狀體多巴胺攝取減少，PET顯示顳-頂-枕皮質(zhì)葡萄糖代謝率降低較AD嚴(yán)重，可能與DLB視空間障礙、視幻覺等有關(guān)。AD主要是顳葉和扣帶回葡萄糖代謝率降低。
4.早期腦電圖
多為正常，少數(shù)表現(xiàn)為背景波幅降低，可見2～4Hz周期性放電，基本節(jié)律慢化，較多病人可見顳葉區(qū)α波減少和短暫性慢波，可出現(xiàn)短暫額顳葉爆發(fā)活動(dòng)。睡眠EEG出現(xiàn)快速眼動(dòng)期異常，對診斷有一定參考價(jià)值。
診斷
1.DLB臨床診斷必備條件
包括進(jìn)行性認(rèn)知功能減退，影響社會(huì)及工作能力;具有以下3項(xiàng)中2項(xiàng)：
(1)波動(dòng)性認(rèn)知功能障礙，注意力和警覺障礙波動(dòng)最明顯;
(2)反復(fù)發(fā)作的視幻覺;
(3)同時(shí)或之后發(fā)生帕金森綜合征。
2.支持DLB診斷條件
(1)反復(fù)跌倒;
(2)暈厥;
(3)短暫意識(shí)喪失;
(4)對安定劑敏感;
(5)其他形式的幻覺。
3.MRI冠狀掃描
DLB顳葉萎縮不明顯，AD顳葉內(nèi)側(cè)萎縮，有助于鑒別。DLB早期腦電圖多正常，少數(shù)背景波幅降低，可見2~4Hz周期性放電、顳葉α波減少和短暫性慢波。睡眠腦電圖出現(xiàn)快速眼動(dòng)期異常，對診斷有一定價(jià)值。
鑒別診斷
1.Alzheimer病(AD)
主要表現(xiàn)為進(jìn)行性認(rèn)知功能減退，常因遺忘、虛構(gòu)使幻覺描繪含糊不清，精神行為異常，晚期病人可有錐體外系癥狀，不易與DLB區(qū)分，DLB認(rèn)知障礙表現(xiàn)為波動(dòng)性，視幻覺內(nèi)容具體、生動(dòng)，患者可形象描述和深信不移;有明顯視覺受損、錐體外系表現(xiàn)較早出現(xiàn)，CT及MRI檢查顯示彌漫性皮質(zhì)萎縮。
2.帕金森病(PD)
部分PD患者晚期可出現(xiàn)癡呆，藥物治療中可產(chǎn)生視幻覺，臨床酷似DLB。但PD患者的癡呆癥狀多在發(fā)病數(shù)年后，出現(xiàn)以皮質(zhì)下癡呆為特點(diǎn)，運(yùn)動(dòng)障礙突出，用左旋多巴癥狀消失。DLB患者早期有波動(dòng)性認(rèn)知障礙，運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)為強(qiáng)直少動(dòng)，很少出現(xiàn)典型的靜止性震顫，對左旋多巴的治療反應(yīng)通常較差。
3.血管性癡呆
常有明確的卒中史及神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征，病情呈階梯性進(jìn)展，神經(jīng)影像學(xué)清晰，提示梗死性或出血性病灶，易與DLB鑒別。
4.克-雅病(CJD)
以癡呆及錐體外系受損為特征，病情進(jìn)展較快，錐體外系體征多樣，可有肌陣攣及癲癇發(fā)作，典型腦電圖改變有助于診斷。
5.進(jìn)行性核上性麻痹(PSP)
出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙前，PSP與DLB較難鑒別，PSP癡呆為皮質(zhì)下癡呆癥狀無波動(dòng)性，視幻覺少見。
治療
DLB的治療原則與其他癡呆相同，主要目的是提高認(rèn)知功能，解除精神行為癥狀和改善社會(huì)生活能力。然而，DLB患者精神行為癥狀和錐體外系癥狀比較突出，往往成為治療的主要關(guān)注點(diǎn)。
目前DLB無特效療法，患者可能對抗膽堿酯酶藥如他克林和多奈哌齊反應(yīng)良好，可能改善認(rèn)知功能及行為障礙。DLB對安定劑及抗精神病藥副作用特別敏感，易出現(xiàn)嗜睡、昏迷，是區(qū)別于其他類型癡呆的特點(diǎn)，不用或慎用。新型抗精神病藥如維思通、奧氮平對視幻覺效果較好。抑郁癥狀可用選擇性5-HT受體再攝取抑制劑，如氟西汀、西酞普蘭等。
預(yù)后
病人預(yù)后較差，病程5～10年，多死于并發(fā)癥。
預(yù)防
尚無有效的預(yù)防方法，早期診斷、早期治療，或會(huì)減緩癡呆不可逆進(jìn)程。
