陰道炎
正常的健康婦女，陰道由于解剖組織的特點(diǎn)對(duì)病原的侵入有天然的防御功能。如陰道口的閉合，陰道前后壁緊貼，陰道上皮細(xì)胞在雌激素的影響下增生，和表皮細(xì)胞角化，陰道酸堿度保持在pH4-5，使適應(yīng)堿性的病原如厭氧菌的繁殖受到抑制等。當(dāng)陰道的自然防御功能受到破壞時(shí)，病原易于侵入，發(fā)生陰道炎癥。
疾病簡(jiǎn)介
正常寄生于健康婦女陰道菌群中，乳酸桿菌占優(yōu)勢(shì)，陰道乳酸桿菌對(duì)維持陰道正常菌群起著關(guān)鍵作用。陰道上皮的糖原經(jīng)乳酸桿菌的作用分解為乳酸，使陰道局部呈弱酸環(huán)境。下列情況有可能影響陰道生態(tài)系統(tǒng)的平衡：①性激素：如月經(jīng)期前后雌激素水平降低，導(dǎo)致陰道內(nèi)pH上升有利于厭氧菌的生長(zhǎng)。②某些殺精子的避孕藥膏對(duì)乳酸桿菌有毒性作用。③藥物：許多種藥物如廣譜抗生素可殺滅或抑制乳酸桿菌而影響陰道內(nèi)的環(huán)境。④感染;如婦女性亂，感染了STD等，可干擾陰道內(nèi)原有菌群而導(dǎo)致失調(diào)。
疾病分類
滴蟲陰道炎
滴蟲陰道炎是由陰道毛滴蟲引起的一種陰道炎，屬STD。
1)流行病學(xué) 滴蟲陰道炎分布于世界各地、各種氣候和不同人群中，主要通過性交直接傳播，也可經(jīng)浴室、廁所馬桶、游泳池、內(nèi)衣褲及各種衛(wèi)生用具間接傳播。
2)發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制 陰道毛滴蟲是一種厭氧性寄生蟲，呈梨形，約為多核白細(xì)胞的2-3倍大小。其體部有波動(dòng)膜，頂端有4根鞭毛，鞭毛隨波動(dòng)膜的波動(dòng)而擺動(dòng)。陰道毛滴蟲只有滋養(yǎng)體而無包囊期。滋養(yǎng)體對(duì)不同環(huán)境有較強(qiáng)的耐受性，能在25-40℃中生長(zhǎng)繁殖，3-5 ℃存活2小時(shí)，在46℃時(shí)生存20-60分鐘，在半干燥的環(huán)境中能存活10小時(shí)。故滴蟲在脫離人體后也容易傳播。滴蟲適宜在pH值5.5-6的環(huán)境中繁殖，pH值在5以下或7.5以上時(shí)其生長(zhǎng)受到抑制。滴蟲有嗜血和耐堿的特性，故當(dāng)月經(jīng)來潮后，陰道pH值升高，有利于陰道毛滴蟲的繁殖，它能溶解陰道上皮細(xì)胞內(nèi)的乳酸鐵，便于炎癥的發(fā)作。
3)臨床表現(xiàn)
a.癥狀 主要是稀薄的泡沫狀白帶增多及外陰瘙癢，可伴有燒灼感、疼痛和性交痛，如伴尿道感染時(shí)，有尿頻、尿急、尿痛或血尿。約9-56%的患者可無任何癥狀。
b.體征 體檢發(fā)現(xiàn)陰道粘膜和宮頸陰道部明顯充血，并有出血點(diǎn)，陰道內(nèi)有大量白帶，呈黃白色、灰黃色稀薄泡沫樣液體或?yàn)辄S綠色膿性分泌物。
4)診斷 根據(jù)病史，外陰癢、多量的泡沫樣陰道分泌物，即可考慮該病。
a.必須將陰道分泌物在顯微鏡下檢查，見到滴蟲可確診。檢查滴蟲最簡(jiǎn)便的方法是懸滴法，在玻璃片上加一滴溫生理鹽水，于后穹窿處取少許陰道分泌物，混于玻璃片上的鹽水中，即刻在低倍顯微鏡下尋找滴蟲。若有滴蟲，可見其呈波狀運(yùn)動(dòng)而移動(dòng)位置，亦可見到周圍白細(xì)胞等被推移。對(duì)于有癥狀的患者，懸滴法的陽(yáng)性率可達(dá)80-90% 。
b.對(duì)可疑患者，若多次懸滴法未能發(fā)現(xiàn)滴蟲，可送培養(yǎng)，其準(zhǔn)確度可達(dá)98%左右。
5)治療
a.全身用藥 滴蟲性陰道炎，常伴有泌尿生殖系統(tǒng)及腸道內(nèi)的滴蟲感染，單純局部用藥，不易徹底消滅滴蟲，應(yīng)全身用藥。甲硝唑2g，頓服;或200mg，每日3次，共用7天?？诜蘸?，療效高，毒性小，應(yīng)用方便，丈夫或性伴侶需同時(shí)治療。亦可應(yīng)用替硝唑2g，頓服，療效優(yōu)于甲硝唑，而胃腸道等的副反應(yīng)減小。
b.局部用藥 局部用藥亦有療效，但較口服稍差。甲硝唑200mg，每晚放入陰道1次，共用7-10天。應(yīng)連續(xù)用藥3周期。
c.注意事項(xiàng) 治療期間禁性交或用避孕套。內(nèi)衣褲、毛巾等應(yīng)煮沸消毒，或用消毒劑浸泡以消滅病原，避免重復(fù)感染。服用藥物期間應(yīng)禁酒。
6)預(yù)防 滴蟲性陰道炎患者的丈夫或性伴侶應(yīng)同時(shí)治療。注意公共設(shè)施的衛(wèi)生消毒。婦女應(yīng)注意個(gè)人衛(wèi)生，保持外陰清潔。[1]
外陰陰道念珠菌病(VVC)
念珠菌是單細(xì)胞真菌，在健康人皮膚、粘膜和陰道等部位均有存在。在一定條件下，念珠菌可侵犯人體組織引起炎癥，其在女性生殖道的感染常常侵犯陰道，而繼發(fā)引起外陰皮膚粘膜的炎癥，故稱之為VVC，既往曾用過念珠菌性陰道炎、真菌性陰道炎及霉菌性陰道炎等名稱。
1)流行病學(xué) 全世界有數(shù)百萬婦女患VVC，據(jù)統(tǒng)計(jì)70%的婦女一生中，至少患過一次VVC，約10-20%的健康婦女陰道中有念珠菌存在。在美國(guó)，VVC的發(fā)病率僅次于BV，居第二位。國(guó)外報(bào)道非妊娠婦女VVC的發(fā)病率為17.6%，妊娠婦女中VVC的發(fā)病率為30.2% 。通常認(rèn)為VVC的病原來源于口腔或腸道，皮膚上的真菌往往不是VVC的來源。
2)病因及發(fā)病機(jī)制 80-90%的VVC是白色念珠菌引起的，少數(shù)VVC可由光滑念珠菌、近平滑念珠菌或熱帶念珠菌等引起。白色念珠菌為卵圓形的單壁細(xì)胞，成群分布，有芽生孢子及細(xì)胞發(fā)芽伸長(zhǎng)而形成的假菌絲。念珠菌不耐熱，加熱至60℃1小時(shí)即可死亡，但對(duì)干燥、日光、紫外線及化學(xué)制劑等的抵抗力較強(qiáng)。約有10%的非妊娠婦女和30%的妊娠婦女陰道中有念珠菌寄生而無癥狀。當(dāng)陰道內(nèi)糖原增多，pH值降低時(shí)念珠菌容易繁殖并造成炎癥，故多見于孕婦、糖尿病患者及應(yīng)用雌激素者;大量長(zhǎng)期使用抗生素后，陰道內(nèi)正常菌群受到抑制而使念珠菌過度生長(zhǎng);長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素，可使患者的免疫功能下降。這些因素都能促使陰道感染而發(fā)生VVC。
3)臨床表現(xiàn)
a.癥狀 外陰瘙癢，有較多的白色豆渣樣白帶是該病的主要癥狀?？砂橛型怅師聘校蚣?、尿痛和性交痛。癥狀嚴(yán)重時(shí)坐臥不寧，痛苦異常。
b.體征 檢查見外陰腫脹，表皮可剝脫，可有抓痕。小陰唇內(nèi)側(cè)及陰道粘膜附有白色膜狀物，擦除后可見陰道粘膜紅腫或糜爛面及淺表潰瘍。典型的白帶為白色、凝塊狀和豆渣樣，略帶臭味。
4)診斷 典型的VVC診斷不難，但易與其他外陰病變相混，故需做病原檢查以確診。直接做陰道分泌物涂片檢查即可診斷。
a.采用10%KOH懸滴法在顯微鏡下找芽孢和假菌絲，陽(yáng)性率可達(dá)60% 。
b.用革蘭染色法，其陽(yáng)性率可達(dá)80% 。
c. 培養(yǎng)法陽(yáng)性率更高，且可確定敏感的抗真菌藥物，但需要一段時(shí)間才能確診，可用于難治性VVC或復(fù)發(fā)性VVC。
d.對(duì)頑固病例應(yīng)積極查找有無應(yīng)用雌激素或抗生素的歷史，并查血糖以除外糖尿病。
5)治療
a.去除誘因 停用抗生素和雌激素等，積極治療糖尿病。
b.局部用藥 選擇以下一種：
咪康唑軟膠囊1200mg，單次用藥。
咪康唑栓/軟膠囊400mg，每晚一次，共3日。
咪康唑栓200mg，每晚一次，共7日。
克霉唑栓/片500mg，單次用藥?？嗣惯蛩?00mg，每晚一次，共7日。制霉菌素泡騰片10萬U，每晚一次，共 14日。制霉菌素片 50萬U，每晚一次，共14日。 c.全身用藥 適用于未婚無性生活的女性、外出不方便局部用藥者和將月經(jīng)來潮者。氟康唑150mg，頓服1次。[2]
細(xì)菌性陰道病(BV)
自1954年報(bào)道以來，因?qū)ζ洳≡J(rèn)識(shí)的不清而曾稱為嗜血桿菌陰道炎、棒狀桿菌陰道炎和非特異性陰道炎，直至1984年在瑞典的專題國(guó)際會(huì)議上正式命名為BV。
1)發(fā)病率 多發(fā)生于15-44歲之間的婦女，在不同人群中發(fā)病率不同，一般在10-25%之間，但在STD婦女中高達(dá)61%，故被認(rèn)為是STD之一。
2)病因 近年來認(rèn)為BV的發(fā)生是由于陰道菌群失調(diào)，乳酸桿菌減少而導(dǎo)致其他病原如加德納菌、各種厭氧菌、彎曲弧菌等的大量繁殖，BV實(shí)際上是以加德納菌為主的一種混合感染。
3)臨床表現(xiàn)
a.癥狀 約有10-50%的患者無任何癥狀。有癥狀者多訴白帶增多，有味，可伴有輕度的外陰瘙癢或燒灼感。
b.體征 檢查見白帶為均勻一致的量較多的稀薄白帶，陰道粘膜無紅腫或充血等炎癥表現(xiàn)，無滴蟲、念珠菌或淋菌感染。清潔度多為I度。
4)診斷 無癥狀者易被忽視，以下4項(xiàng)中符合3項(xiàng)者即可診斷BV，其中線索細(xì)胞陽(yáng)性必備。
a.陰道分泌物為均勻一致的稀薄白帶。
b.陰道pH>4.5(由于厭氧菌產(chǎn)氨所致)。
c.氨試驗(yàn)陽(yáng)性，取少量陰道分泌物于玻璃片上，加入10%氫氧化鉀液1-2滴，若產(chǎn)生一種爛魚樣腥臭味即為陽(yáng)性。
d.線索細(xì)胞(clue cell)陽(yáng)性，懸滴法在高倍顯微鏡下見到20%以上的clue cell。Clue cell即陰道脫落的表層細(xì)胞表面貼附大量顆粒狀物(即加德納菌等)，使細(xì)胞邊緣不清。
5)治療
1.全身用藥 甲硝唑500mg, 每日2次，共用7日，有效率可達(dá)98.8%;克林霉素300mg，每日2次，共用7日，有效率達(dá)94% 。
2.局部用藥 甲硝唑200mg, 置于陰道內(nèi)，共用7日;2%克林霉素膏劑300mg，涂擦陰道，共用7日。療效較口服略差。[3]
幼女性外陰陰道炎
幼女性外陰陰道炎是指發(fā)生在嬰幼兒、青春期前的少女或幼女外陰皮膚和陰道粘膜的炎癥。幼女所患陰道炎多與外陰炎同時(shí)存在。
1)病因 導(dǎo)致幼女罹患外陰陰道炎的原因主要有：①解剖上由于幼女缺乏雌激素，外陰發(fā)育不成熟，缺乏大小陰唇脂肪的保護(hù)及陰毛對(duì)微生物的防御，且外陰部的皮膚特別薄嫩，故易受到病原的侵犯;并對(duì)微生物的侵犯較敏感，很易受到外傷和抓傷。②幼女的陰道pH值呈中性，適合病原菌的生長(zhǎng)和繁殖。③兒童的衛(wèi)生習(xí)慣差，易將泥土、沙子等臟東西弄到陰道中，或由于好奇，可將橡皮、玻璃球等異物放入陰道中，引起炎癥。④受性虐待的兒童，可致外陰陰道損傷及感染淋菌等STD。常見的病原有葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌等，滴蟲、念珠菌、淋菌以及衣原體、皰疹病毒和HPV等。
2)臨床表現(xiàn)與診斷 多是在家長(zhǎng)陪同下就診的，因幼女無法表達(dá)外陰瘙癢、分泌物增多或尿頻尿急等不適，往往表現(xiàn)為煩躁不安、哭鬧不止，或以手抓外陰部。年齡稍大的幼女受到性侵犯后，因承受心理上的壓力和恐懼，可表現(xiàn)出精神壓抑和恐懼情緒。檢查時(shí)可見外陰、陰蒂紅腫，表面可有破潰，尿道口和陰道口粘膜充血、水腫，陰道口有膿性分泌物?？捎妹藓炄￡幍婪置谖镒鐾科瑱z查或做培養(yǎng)，查找病原，并注意處女膜是否完整及陰道內(nèi)有無異物。
3)治療 保持外陰清潔、干燥，減少摩擦;局部及全身應(yīng)用對(duì)抗生素;如有異物，可在使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉下取出。
老年性陰道炎
老年性陰道炎(senile vaginitis)常見于絕經(jīng)前后的婦女，卵巢手術(shù)切除、放療治療使卵巢失去功能的婦女、哺乳過久的婦女以及卵巢功能早衰的婦女也可有類似的癥狀。
1)病因 因卵巢功能減退，雌激素水平降低，陰道粘膜萎縮變薄，上皮內(nèi)糖原含量減少，乳酸桿菌減少，陰道內(nèi)pH值上升，便于厭氧菌的侵入和繁殖，從而引起炎癥。
2)臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為陰道分泌物增多，呈黃水樣或膿性，也可帶有血性。外陰有瘙癢或燒灼感，有時(shí)有尿頻、尿急、尿痛等泌尿系統(tǒng)癥狀。檢查見陰道粘膜萎縮，皺襞消失，陰道粘膜充血，紅腫，有出血點(diǎn)，嚴(yán)重者可形成潰瘍。如不及早治療，潰瘍可有瘢痕收縮或與對(duì)側(cè)粘連，造成陰道狹窄甚至閉鎖，引流不暢，形成陰道或?qū)m腔積膿。
3)診斷 根據(jù)年齡及臨床表現(xiàn)，診斷一般不難。應(yīng)取陰道分泌物查找滴蟲和念珠菌。需與生殖道惡性腫瘤鑒別，即常規(guī)做宮頸防癌涂片，必要時(shí)應(yīng)在感染控制后行子宮的分段診刮術(shù)。
4)治療 原則是提高機(jī)體及陰道的抵抗力，抑制病原的生長(zhǎng)。
a.1%乳酸液或0.5%醋酸液沖洗陰道，每日1次，以增加陰道的酸度。
b.局部用甲硝唑200mg，每日1次，共用7-10日;或口服甲硝唑200mg，每日3次，共用7日。
v. 雌激素替代治療(HRT) 。
